我市“三聚焦”扎实推动DIP支付方式改革走深走实

■ 本报记者 朱婉菁 张福来

为进一步深化医保支付方式改革，保障群众获得优质医药服务，提升医保基金使用效率，2020年10月，国家医保局在71个城市推行DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）试点改革，宿迁市作为以民营医疗机构为主体的试点地区。2021年4月，宿迁通过全国首批实际付费评估，当年6月进入DIP实际付费阶段。

今年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的收官之年，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》要求，宿迁市医保局提前谋划、广开言路、高效协同，提前完成DIP付费2.0版分组方案落地工作，形成符合宿迁实际的2024年DIP病种库，推进宿迁医保支付方式改革提质增效。

聚焦规范统一，强化夯实基础。医保基金总额预算管理更加完善。宿迁市医保局形成数据采集、预算编制、区域管理、月度分析、季度清算、绩效管理的“全链条”总额预算管理模式，总额预算管理从单一全市预算向市、县区两级预算管理转变，不再控制细分到每家定点医疗机构，促进医疗机构形成良性竞争格局。各区域总额预算管理全面覆盖本地住院、本地门诊、异地就医所有医保费用，进一步压实县区管理责任，通过上年度参保扩面、基金收支、医疗费用结构等管理情况，确定县区预算总额，做到“收”“支”权责一致，“管”“效”结果统一；DIP病种分组更加合理。根据相关要求，宿迁市医保局将DIP病种库分组规则由“主要诊断+手术操作”聚合，调整为“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”聚合，完成DIP病种库更新迭代，共形成4776个核心病种、503个综合病种以及106个床日病种，弥补此前因手术操作自由组合产生过多无效分组等技术漏洞；医保数据标准化治理更加深化。宿迁市医保局印发《关于进一步做好医保业务编码应用工作的通知》，按照国家18项医保业务编码贯标要求，督促医保“两定”机构开展自查自纠，及时报送自查报告。按周下发本地费用明细非标情况，指导定点医药机构标准化上传医保业务编码，按照不同医院等级，不同业务编码类型，结合贯标中发现的47家医疗机构5大类168个存在问题，拟定不同整治方案，督促其落实维护类问题即知即改、系统类问题限期整改，着力降低医保业务编码非标率。常态化设置强校验，先后开启两轮信息系统医保端业务编码强校验功能，拦截非标医保结算数据上传，通过强校验手段验证整改成效，进一步完善贯标工作机制，提升数据贯标质效。

聚焦公开透明，强化协商谈判。在政策制定上听取意见。宿迁市医保局牵头全市各个医疗机构，组成DIP评审委员会，开展咨询、指导、培训等方面工作。在制定修订2024年DIP病种库的过程中，组织全市15家医疗机构89名副主任以上医师参与评审工作，征求全市246家医疗机构意见建议，经综合分析，共采纳311条意见建议。同时，定期召开工作例会，在DIP技术标准和配套政策制定等方面，听取有关方面意见，及时完善付费政策，如特需项目“白名单”制度等，推动医保、医疗、医药通过改革实现共管、共治、共赢；在预算安排上充分沟通。宿迁市医保局按照统一规则，根据各地医保基金预算收入以及上年DIP管理指标执行等情况，制定市、县区两级区域预算总额计划，分别成立市医保谈判领导小组和县区医保谈判执行小组，与二级及以上医疗机构代表充分沟通，通过协商谈判，代入集采药品、医用耗材以及医疗服务价格调整的诊疗项目价格开展病种分值测算，年度分值调整幅度达8.64%；在过程管理上及时反馈。宿迁市医保局完善基金运行医保医疗沟通反馈机制，在DIP病种目录制定等方面持续丰富公开数据的范围和内容，不定期向医疗机构公布。

聚焦数据赋能，强化规则应用。首创DIP病种特征库。宿迁市医保局基于医保版疾病分类编码、手术分类编码、医保“三目录”编码和临床规范等，建立DIP病种诊疗路径费用结构等多维度监管模型，有效解决伴随DIP支付方式改革产生的低标住院、编码高套、突击冲分等违规行为；建立《手术操作上传负面清单目录库》。宿迁市医保局出台《关于印发医疗保障基金结算清单及编码填报规范》和《宿迁市医疗保障基金结算清单手术和操作填报负面清单（试行）》，一方面可以减少医疗机构在病案首页与医保基金结算清单信息转换过程中的审核压力，另一方面能够有效提高病种分组和病例入组质量，DIP病种入组率达93%；完善医保基金智能审核和监控知识库、规则库。宿迁市医保局完善医保监管“两库”建设，加强对精神、康复、透析、肿瘤等病种以及重点药品、诊疗项目、医用耗材使用等监测，形成一批管用高效的监控规则，其中重点监控规则26条，一般监控规则42条，推动对医保基金重点支出项目的全覆盖，实现医保违规查处一起、警醒一片、教育一方的效果。